鎮江全市施行商保承辦大病保險新制度

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從市人社局了解到，今年以來，我市嘗試大病保險由商保公司承辦，通過政府招標確定由中國人壽保險股份有限公司鎮江分公司承辦大病保險，承保期限自2014年1月1日至2016年12月31日止，并落實合署辦公的人員、設備以及軟件開發等工作，近期將對2014年大病保險進行補報銷。

個人支付超1.5萬元部分高報70%

2013年12月市政府發布《鎮江市城鄉居民大病保險實施方案（試行）》，自今年1月1日起，在全市建立統一、覆蓋城鄉的居民大病保險制度。實施對象為全市范圍內參加居民醫保和新農合的城鄉居民，覆蓋全市210多萬居民醫保和新農合的參保人員�；I資標準為每人30元，直接從居民醫保（新農合）基金中劃撥，居民個人不繳費。

參保人員符合大病保險保障范圍、超過起付標準以上的醫療費用，大病保險分段累計按比例支付。大病保險支付的起付標準暫定為1.5萬元。起付標準以上至5萬元（含本數）以內的部分，大病保險支付50%；5萬元以上至10萬元以內的部分，大病保險支付60%；10萬元以上的部分，大病保險支付70%。

市人社局相關負責人表示，按照現行政策，6類醫療費用暫不納入大病保險支付范圍：1.使用非甲類的藥品、診療項目和醫療服務設施由個人自費和先付部分的醫療費用；2.使用醫用耗材、人工器官等超過高報銷限價規定以上部分的醫療費用；3.使用納入醫保特殊藥品管理的藥品由個人負擔部分的醫療費用；4.經批準轉外地醫療機構或市區二級以上定點醫療機構就診后按規定降低補償比例部分的醫療費用；5.在本市非定點醫療機構或未經批準轉外地醫療機構就診發生的醫療費用（危及生命體征須就近搶救的除外）；6.其他按規定不納入居民醫保支付的醫療費用。商保承辦，近期補報銷

由商保承辦大病保險是一項新的嘗試。市人社局相關負責人表示，這項新制度的特點是，建立盈虧動態調整機制，根據收支平衡、保本微利的原則，對超額結余及政策性虧損予以動態調整。年度內應付醫療費用小于實際保費，為當年盈利，采取分段累進的方式，分別返還承保企業和大病保險基金：盈利率在大病保險實際保費的3%以內的部分返還承保人70%，返還大病保險基金30%；盈利率在3%－10%之間的部分返還承保人和大病保險基金各50%；盈利率超過10%以上的部分，全部返還大病保險基金。年度內應付醫療費用大于實際保費，即當年虧損，采取分段累進的方式，分別由承保企業和大病保險基金承擔：虧損率在5%以內的部分全部由承保人承擔；虧損率在5%－10%之間的部分由承保人和大病保險基金各承擔50%；虧損率在10%以上的部分由承保人承擔30%，大病保險基金承擔70%。中標保費收入的20%部分納入年終考核，由投保企業按保險年度對承保人的經辦服務進行滿意度考核，考核支付部分按照考核結果同比增減。

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